INTAKE FORM





 No   Yes 

 YES   NO 
 YES   NO 

Children:
Custody and Visitation:
 Mother   Father   Joint 
 Mother   Father   Joint 
 Mother   Father   Joint 
Addresses Where Children Lived During the Past Five Years?

 YES   NO   NOT SURE 
 YES   NO   NOT SURE 

Type of Case:
 Divorce   Summary Dissolution   Legal Separation   Domestic Partnership   Paternity   Modification of Child or Spousal Support